Médiateur de l'Assurance maladie : comment y recourir ?
Vous avez déposé une réclamation auprès de votre caisse d'Assurance maladie et sa réponse ne vous satisfait pas ? Il est possible de saisir gratuitement le médiateur. Cette réclamation doit relever de sa compétence. C'est le conciliateur qui exerce les fonctions de médiateur.
Tous les usagers du régime général de l'Assurance maladie peuvent saisir le médiateur.
Vous pouvez contacter le médiateur si vous vous trouvez dans : l'un des cas suivants
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Vous estimez être victime d'un refus de soins discriminatoire et êtes bénéficiaire de la ou de l’ complémentaire santé solidaire (C2S) aide médicale d’Etat (AME)
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Vous estimez être victime d’un refus de soins discriminatoire par un professionnel de santé qui ne relève pas d’un ordre professionnel (opticien, audioprothésiste…)
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Vous avez déposé une réclamation auprès de l'Assurance maladie et cette réclamation n'a pas abouti.
Si le dossier relève de sa compétence, le médiateur le prendra en charge jusqu'à sa résolution. L'objectif est d'aboutir à une solution acceptable par les 2 parties avec les explications nécessaires à une bonne compréhension.
Si le dossier n'est pas de son ressort, le médiateur l'oriente vers le service compétent de votre caisse d'Assurance maladie, vous en informe et veille à ce qu'une réponse adaptée vous soit apportée.
Que faire en cas de difficultés à trouver un médecin traitant ?
Vous le médiateur si vous recherchez un médecin traitant. ne pouvez plus contacter
Ainsi, si vous n’avez pas réussi à trouver un médecin traitant ou votre médecin traitant n'est pas disponible, vous pouvez contacter une . organisation coordonnée territoriale
En cas de difficulté (exemple : il n'existe pas d'organisation coordonnée territoriale dans votre territoire), vous pouvez contacter votre CPAM.
Où s'informer ?
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Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
À savoir
Saisir le médiateur ne vous empêche pas de faire un recours auprès du . Défenseur des droits
Vous pouvez saisir le médiateur de 2 façons : depuis votre compte ameli (version web uniquement) ou par un courrier postal adressé à votre caisse d'Assurance maladie.
À noter
Un accusé de réception de votre courrier vous est systématiquement envoyé.
Services en ligne et formulaires
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Saisir le médiateur de l'Assurance maladie depuis votre compte ameli
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
À noter
Votre caisse peut éventuellement vous proposer de saisir le médiateur par mail. Elle peut aussi prévoir un accueil téléphonique ou sur rendez-vous. Pour plus d'informations, contactez votre caisse.
Vous rédigez un courrier sur papier libre en vous aidant du . modèle de lettre
Vous adressez ce courrier au médiateur de votre caisse d'Assurance maladie.
Le médiateur vous rappellera, s'il y a lieu, les autres voies de recours possibles et les délais encore à votre disposition.
Où s'informer ?
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Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
À noter
Votre caisse peut éventuellement vous proposer de saisir le médiateur par mail. Elle peut aussi prévoir un accueil téléphonique ou sur rendez-vous. Pour plus d'informations, contactez votre caisse.
Le médiateur étudie votre demande : il n'a pas vocation à trancher un litige, mais il établit ou rétablit une communication entre la caisse et vous.
Il peut :
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Expliquer la décision contestée
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Vous accompagner pour trouver une solution acceptable par vous et par votre caisse
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Chercher à trouver un compromis dans vos relations avec votre caisse.
À savoir
La médiation ne remplace pas les autres recours. Elle n'interrompt pas le . Elle suspend (pendant le temps de la médiation) le délai de recours pour contester la décision prise par l’Assurance maladie. délai de prescription
En revanche, la procédure devant un tribunal met fin à la procédure de médiation.
Et aussi sur service-public.fr
Textes de référence
- Code de la sécurité sociale : article L217-7-1
Rôle du médiateur - Code de la sécurité sociale : articles L162-15-4 à L162-15-5
Définition et rôle du conciliateur (L162-15-4) - Circulaire n°DSS/SD4/2005/255 du 27 mai 2005 relative à la mise en place des conciliateurs dans les caisses d'assurance maladie
Services en ligne et formulaires
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Saisir le médiateur de l'Assurance maladie depuis votre compte ameli
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
Pour en savoir plus
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Comment saisir le médiateur ?
Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) -
Charte de la Médiation de l'Assurance maladie
Ameli.fr -
Modèle de lettre pour saisir le médiateur
Ameli.fr -
L'organisation coordonnée territoriale peut aider à avoir un médecin traitant
Ameli.fr
Mise à jour le F20849
Cette rubrique est réalisée en partenariat avec www.service-public.fr