Demander un congé de proche aidant (Modèle de document)

Prénom Nom

Adresse personnelle

Fonction

Destinataire

Adresse du destinataire

Commune, le date

(Lettre recommandée avec ou remise en main propre contre décharge)

Objet : demande de congé de proche aidant

Madame / Monsieur / Qualité,

Je vous informe de mon intention de prendre un congé de proche aidant afin d'accompagner mon . proche concerné

Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du , pour une durée de . date durée envisagée

Je souhaite prendre mon congé en continu / de manière fractionnée selon le calendrier prévisionnel ci-joint / sous forme de temps partiel à (Quotité)

Vous trouverez ci-joint les justificatifs me permettant de bénéficier du congé de proche aidant.

Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

Signature

Mise à jour le R46971

Cette rubrique est réalisée en partenariat avec www.service-public.fr

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